………………………………………				  …..……………………….. 
(imię i nazwisko właściciela pojazdu) 			     	                  (miejscowość, data)
………………………………………
………………………………………
(adres) 
UPOWAŻNIENIE

Niniejszym upoważniam: 
 Członka rodziny (stopień pokrewieństwa)  ……………………………………………………
 Osobę obcą

………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

zamieszkałą/ego……………………………………………………………………………………
(adres)

legitymującą/ego się dowodem osobistym ……………………………………………………….. 
(seria i numer)
do korzystania z mojego pojazdu: 
numer rejestracyjny…………………………………………………………………………………
marka/model ………………………………………………………………………………………. 
rok produkcji………………………………………………………………………………………. 
seria i numer dowodu rejestracyjnego……………………………………………………………..
Upoważnienie jest ważne bezterminowo/ od dnia ………………… do dnia……………………..

……………………………. 
(podpis)